알람이 시끄럽다고 산소포화도 하한을 71로 내려놨습니다
무슨 일이 있었나
인천 연수구에서 의원을 운영하던 의사가 2024년 9월 10일 82세 환자에게 얼굴 지방이식·목 주름 수술·인중 필러 시술을 한꺼번에 진행했습니다. 수술 전 활력징후 검사도, 프로포폴 진정에 관한 설명과 서면 동의 절차도 없었습니다. 체중을 고려한 적정량이 14.4cc인데 35cc를 투여했고, 생체활력징후를 따로 감시할 독립 의료인도 두지 않았습니다. 산소포화도 측정기는 알람이 울려 시끄럽다는 이유로 하한을 71로 내려놓은 상태였습니다. 오후 5시 산소포화도가 82까지 떨어진 것을 알아채지 못한 채 수술을 계속했고, 17시 15분 청색증과 함께 수치가 41까지 떨어진 뒤에야 심폐소생술을 시작했습니다. 환자는 25일 뒤 저산소성 뇌손상으로 사망했습니다. 1심은 금고 1년 8개월 실형을 선고했습니다.
어떤 처치 · 무엇이 빠졌나
수면마취 중 산소포화도 감시 실패 · 환자 1명(82세)
유리하게 본 사정
- 잘못을 일부 인정한 점
- 원심에서 유족 앞으로 7,000만 원을 형사공탁한 점(유족은 수령을 거절)
- 항소심에 이르러 유족에게 1억 5,000만 원을 추가로 변제한 점
불리하게 본 사정
- 환자가 사망하는 중대한 결과가 발생하고 과실의 정도도 중대한 점
- 음주운전으로 징역형의 집행을 마친 뒤 누범 기간 중에 저지른 점
- 유족으로부터 용서를 받지 못하고 유족이 계속 엄벌을 탄원한 점
- 여러 차례 형사처벌을 받은 전력이 있는 점
비슷한 상황이라면
프로포폴 수면마취는 투여량에 따라 얕은 진정에서 전신마취 상태까지 연속선상에서 수시로 변합니다. 그래서 판결문은 시술에 참여하지 않는 독립된 의료진이 마취 깊이와 산소포화도, 혈압, 맥박을 지켜봐야 한다고 적었습니다.
산소포화도 측정기의 알람 하한을 임의로 내려놓은 것이 이 사건에서 과실의 핵심 중 하나로 적혔습니다. 장비를 껐거나 없었던 것이 아니라, 울리지 않게 설정을 바꿔둔 것이 과실이 됐습니다.
의료사고에서 업무상과실치사는 금고형이 선택되는 경우가 많습니다. 금고는 징역과 달리 교도작업 의무가 없지만 구금된다는 점은 같습니다.
소송경과
1심 인천지방법원 2025고단4592 (2025. 11. 12.) 금고 1년 8개월 → 2심 인천지방법원 2025노4868 (2026. 2. 12.) 원심 파기, 금고 1년 5개월